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Por el Doctor Juan Carlos Muse Generch


 

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Mala praxis médica publicación anterior hecha

 

 

 

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Introducción

 

El contrato de medicina prepaga.

 

¿Existe una vinculación o injerencia del Estado en las Prepagas? Alguna definición del contrato de medicina prepaga.

 

Jurisprudencia sobre equiparación de prestaciones entre las Obras Sociales y las Prepagas.

 

Con respecto a la rehabilitación de las personas discapacitadas - Jurisprudencia.

 

Aplicabilidad de la ley de defensa al consumidor.

 

Jurisprudencia aplicabilidad de la ley de defensa al consumidor y equiparación con las prestaciones obligatorias de las Obras Sociales.

 

Conclusión aplicabilidad de la ley de defensa del consumidor e igualación de exigencia con las Obras Sociales.

 

Responsabilidad contractual de la medicina prepaga.

 

¿Se ve alterada la responsabilidad médica? ¿Cual es el alcance de la responsabilidad de la prepaga?

 

¿Es entonces responsable la empresa de medicina prepaga por mala praxis de alguno de los médicos?

 

¿Es aplicable el art. 1113 Código Civil por ser dependientes de la prepaga?

 

¿Cuáles serían los casos de mala praxis con la relación con el paciente o cliente que hacen responsable a la prepaga?

 

La ecuación económica financiera propia del funcionamiento económico de la prepaga. ¿Puede ser invocada por nuevas apariciones de enfermedades por parte de las prepagas para no brindar los servicios?

 

En el caso de enfermedades preexistentes al contrato de medicina prepaga y que fueron declaradas ¿Corresponde a la prepaga hacerse cargo de las mismas? Y si no fueron declaradas ¿Cuál es la conducta a seguir por la prepaga?

 

¿Tienen derechos ciertos sanatorios, laboratorios, etc., a negar las prestaciones que habitualmente hacían para los miembros de la prepaga de excluirlos por ejemplo, por falta de pago?

 

Actual ley de medicina prepaga promulgada el 16 de mayo de 2011.

 

Introducción

 

Antes que de introducirme en el tema, quiero aclarar al lector, que, a la fecha de la redacción de este micro libro, no existía una ley directa que regulara el sistema de medicina prepaga, como ahora sucede con el sistema instaurado por la ley 26.882. Sin embargo, recomiendo la lectura completa, por cuanto no todo lo define y abarca la mencionada norma, siendo muchas y mas extensas las responsabilidades del prestador. esta ley es una de las mas importantes, o, tal vez, la mas importante, de las incumbencias estatales en la materia, pero no la única, no soluciona todos los problemas, y, por lo tanto, vale muy bien lo señalado en los párrafos que siguen en cuanto a la doctrina, jurisprudencia, leyes y decretos, lo que, en su conjunto, definen las obligaciones del prestador de la medicina prepaga, como la del usuario, como tal ley lo da en denominar, pero no, se trata, ni mínimamente, de la única fuente regulatoria, tal como veremos. 

 

El sistema de medicina prepaga ha tenido una proliferación muy extensa en nuestro país, como consecuencia de una sucesiva elasticidad de las viejos sistemas de Obras Sociales que permitían los acuerdos particulares y empresariales. De allí que, la medicina prepaga, no es otra cosa que un sinceramiento del sistema instituido por la ley de Obras Sociales y los parches habidos en su historia, que no son del caso analizar en este momento y para este tópico. Diremos que es un contrato equivalente al de las obras sociales sindicales, pero está completamente ajeno a una relación laboral, la relación que otrora era médico paciente y de entera libertad, en detrimento de esta última, se cambia esa relación por la de paciente - empresa, o empresa - paciente, cayendo bajo la órbita del Derecho Comercial, precisamente porque no se contrata con un médico, sino con un conjunto organizado de ellos, lo que hace que el elemento "libertad", en el sentido de elección del médico, no tenga otra cabida o posibilidad que la expresión de esa libertad dentro de un sistema organizado en forma de empresa y al que debemos sujetarnos, no guste o no, pero que trasunta en una reducción económica de las erogaciones tendientes al control de nuestra salud, o por lo menos a ello apunta.

 

Como sistema, ellos se ofrecen de manera abierta o cerrada, de manera tal que permiten la libre elección en otra área, fuera del sistema al que adhirieron pero eximiéndose de responsabilidad por esta elección del cliente, o bien los sistemas cerrados, que imposibilitan esa elección a fin de responsabilizarse por lo que ocurra con el paciente o cliente en lo sucesivo. La llamada "cartilla" no define en los hechos al sistema como cerrado y autosuficiente ya que existen áreas en las cuales la organización empresarial, no puede dar resultado, por lo que deben reintegrarse los montos erogados para cubrir áreas específicas donde la prepaga, cerrada, abierta o mixta, no puede. Lo cierto es que el cliente asume la obligación de hacerse atender médicamente por la prepaga, pero tratándose de una institución de orden público, donde el valor mayor es la salud, protegida especialmente por la Constitución Nacional y por los Tratados Internacionales, el valor de la vida humana, hace que, el resultado beneficioso mediante un tratamiento distinto, diferente hasta desde el punto de vista biológico, y con mayores resultados a los anoticiados o estadísticamente esperados por la prepaga y su organización médica, se establezca la obligación de reembolsar, teniendo en cuenta que el cliente, no es cliente de una empresa y nada mas, sino paciente de todos modos y cualquiera sea la manera en que los médicos se organicen, cuando la terapéutica utilizada, siendo distinta, también involucre menos padecimientos en el cliente ( por ejemplo: quimioterapias, y terapias efectivas que no ocasionen las consabidas consecuencias de un tóxico de la naturaleza indicada ), La obligación responde a una cuestión médica relativa a la obligación de los médicos, de ilustrarse y evolucionar, en consecuencia, en su carrera no debiendo sujetarse a viejos estándares ). Ciertamente la ley nacional de medicamentos les dificulta la cuestión, reconozco, pero, desde algunas enfermedades cuya génesis y ontología se desconocen, las afirmaciones que suelen hacer los médicos, basados en estadísticas, impiden la evolución e implican una retórica constante en torno a determinado tratamiento. El caso del cáncer es patente y no se le puede impedir al paciente, dado el desconocimiento de la enfermedad en sí misma, siendo materia pendiente de la medicina y de la biología en general, que se trate por medios alternativos, que, aceptados en otros países como formando parte de la medicina oficial, han dado también resultados, y a veces mas contundentes y sin necesidad de largos padecimientos. Ver, para ampliar, tema Crotoxina y semejantes. Obviamente, en estos casos, como el de la terapia de los alimentos, de los que se dirigen contra la cándida, de resultar exitosos, no implicando al paciente mayores padecimientos, ante eventuales remociones de la enfermedad, considero que la cuestión es hábil para reembolsar el pago de las terapias no convencionales, como por ejemplo, la terapia aquí prevista:

 

http://www.cancerfungus.com/simoncini-cancer-hongo.php

 

La validez de la afirmación que vengo sosteniendo es el propio desconocimiento médico. La falta de la adecuada cognición médica habilita a que si una terapia alternativa arroja resultados contundentes y que no involucran al paciente a determinadas invasiones en su cuerpo ( cirugías, fármacos invasivos al hígado, etc ), habilitan a la repetición de lo pagado por esas terapias, siendo, en última instancia el Estado, quien deberá reintegrarle a la prepaga los importes dados al cliente, ya que, es el Estado, en definitiva, el retrógado, que sólo habilita ciertos medicamentos o terapéuticas con los mismos, con dejadez de investigación. La repetición debe involucrar el pedido de inconstitucionalidad de la ley de medicamentos, tal como lo sostuvimos en el tema Crotoxina.

 

 

 

El contrato de medicina prepaga.

 

 

 

Para llegar a esta primer conclusión he tomado en consideración la definición que respecto del contrato de medicina prepaga ha hecho Gustavo Caramelo Díaz en su obra "Medidas Cautelares en resguardo al derecho a la salud. Los niños, los discapacitados y las obligaciones de las empresas de medicina prepaga", SJA, 23/02/2006, al decir: "El de la prepaga es un contrato atípico,  multiforme de características sui generis, con afinidades con las figuras de la locación de servicios o de obra, que integra un sistema de vínculos contractuales organizado por la empresa. Se trata de un contrato bilateral, consensual, oneroso, aleatorio en el vínculo con el adherente, innominado y atípico, generalmente de adhesión bajo fórmulas predispuestas, de consumo, de ejecución continuada o de tracto sucesivo, que tiene por objeto un servicio esencial de interés público y que por lo general establece un vínculo directo con una red contractual conexa, que es la de los prestadores contratados por la empresa organizadora del sistema para que proporcionen atención médica a sus adherentes. Se trata de contratos que se estructuran siguiendo los patrones y principios que gobiernan el contrato de seguro - vgr.., uniformidad y dispersión del riesgo - y que deben atender de un modo primordial a la finalidad asistencial que constituye su causa. Muchos de estos aspectos han sido especialmente considerados en el dictamen del procurador general de la Nación en la causa "Etcheverri".

 

Se requiere de una gran cantidad de adherentes para conformar una masa crítica de aportes periódicos cuantitativamente idónea para responder por los gastos aleatorios que debe enfrentar la empresa cuando acontece el siniestro previsto en el contrato - la necesidad de atención médica -. Es precisamente este aspecto de la organización del contrato de seguro el que autoriza a que no se lo estudie como una relación jurídica única y aislada, sino que se tenga en consideración que se encuentra incorporado a un esquema e vínculos contractuales mas amplio que contribuye a dispersar ese riesgo.

 

Esto es muy relevante, porque la ecuación económica - financiera, así formulada, no puede ser apreciada sólo como una relación adherente - prepaga, sino que deba tener a la vista ese contexto amplio en el que ella se inserta y del que se nutre.

 

El primer debate judicial sobre esta cuestión se dio hace ya casi una década, cuando algunas prestadoras procuraban eludir la atención médica de las patologías que presentaban pacientes infectados con el SIDA, o, directamente, finalizar el vínculo contractual con éstos; pero fue precisamente este aspecto de la cuestión el que determinó que, desde los tribunales se las obligara a otorgar la cobertura.

 

Un aspecto relevante en la consideración de estos contratos, es que habitualmente se pactan e ellos períodos de carencia, que son propios de la medicina prepaga y del seguro privado de salud contratados con compañías aseguradoras. Se trata de lapsos iniciales de la relación contractual en los que, pese a abonar su cuota, el adherente no tiene derecho a determinadas contraprestaciones - por ej., once meses para gozar de cobertura por el parto -. Son típicos de la medicina prepaga y de los seguros privados de salud contratados con aseguradoras respecto de riesgos específicos - por ej., transplante de órganos - y generan la "cautividad" del cliente, que si se pasa a otra empresa deberá soportar nuevamente estos períodos de carencia, por lo que tiende a mantenerse en aquella con la que contrató inicialmente. Sin embargo, recientemente por la ley 26.682 estos períodos de carencia han sido suprimidos siempre que se trate de programas establecidos en el plan médido obligatorio ( art. 10 ). Recordemos que, el plan médico obligatorio, es aquél de asistencia obligatoria que, según Resolución N° 247/96, se estableció solo para las obras sociales del sistema comprendidas en las leyes 23.660 y 23.661, haciéndose extensivo su alcance a las Empresas de Medicina Prepaga.

 

La existencia de esta asimetría específica del vínculo contractual tiene por finalidad permitir la capitalización del sistema para posibilitar la incorporación de nueva tecnología médica, y, claro está, la adecuada cobertura - en términos de razonabilidad - de las necesidades terapéuticas de sus adherentes. Se trata de una actividad que se apoya sustancialmente en el ahorro de los clientes, en el empleo del capital anticipado por éstos....

 

La Corte Suprema ha considerado que cuando se requiere atención profesional por fuera de la nómina del plan médico se habilita una apertura del sistema, subordinada a una derivación específica. Expresamente dijo que "...en los casos de contratos con cláusulas predispuestas cuyo sentido es equívoco y ofrece dificultades para precisar el alcance de las obligaciones asumidas por el predisponente, en caso de duda debe prevalecer la interpretación que favorezca a quien contrató con aquel o contra el autor de las cláusulas uniformes ( doctrina de Fallos, 317:1684; 321:3943 ). Esta regla hermenéutica impone en razón de expresas disposiciones legales ( arts. 1198, Cód. Civil, 218, inc. 3 Cód. de Comercio, 3 ley 24.240 ), y se acentúa en el supuesto del contrato de prestación médica, habida cuenta de la jerarquía de los valores que se hallan en juego; la vida y el derecho a obtener conveniente y oportuna asistencia médica ( Fallos: 321:3493 ), y al emitir su dictamen en el caso "Etcheverry" el Procurador General de la Nación sostuvo que en la valoración de este tipo de casos debe tenerse en consideración "las circunstancias concretas del actor y las particularidades del sistema en la que la relación se inserta, por sobre todo lo que atañe al riguroso encuadramiento de la vinculación en el marco formal de los negocios comerciales"

 

 

 

También se ha dicho que este contrato es uno "mediante el cual una de las partes se obliga a prestar servicios médicos a los pacientes, por sí o por terceros, sujeto a la condición suspensiva que se dé la enfermedad del titular o los beneficiarios contra el pago anticipado o periódico" ( Mosset Ituyrraspoe, Jorge y Lorenzetti, Ricardo "Cotratos Médicos de ed. La Rocca, Bs. As. 1991, pag. 332 )

 

 

 

¿Existe una vinculación o injerencia del Estado en las Prepagas? Alguna definición del contrato de medicina prepaga.

 

 

 

No puedo estar de acuerdo, quedan fuera los chequeos médicos y la medicina preventiva en general. Tampoco se tiene en cuenta que la prepaga debe observar los fines de interés público, en la medida de sus posibilidades y de acuerdo a las ley, por ahora única directa en la materia 24.240 de defensa del consumidor, donde, está específicamente hablándose del deber de información y del alcance de interés público que la misma establece ( ver ley 24.240 ).

 

 

 

Por otro lado existen leyes afines, vinculadas con las obras sociales, tales como la ley 23.660, de Obras Sociales Ley 23.661 , de Creación del Sistema Nacional de Seguro de Salud, Ley 24.455 Prestaciones obligatorias a incluir por las obras sociales y empresas de medicina prepaga relativas a tratamientos médicos para personas con Sida y Drogadependientes,  Ley 24.754 Régimen aplicable a la medicina prepaga, Ley 24.901 Discapacitados. Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral. Ley 24.193, de Ablación e Implante de Órganos y Material Anatómico

Ley 24.788 Ley nacional de lucha contra el alcoholismo. Ley 25.415, de Creación del programa nacional de detección temprana y atención de la hipoacusia.

 

Por ejemplo, la ley 24455 citada de Obras Sociales es complementada haciendo extensiva su aplicación a las prepagas.

 

 

Texto de la ley 24455:

 

OBRAS SOCIALES

 

Ley 24.455

 

Prestaciones obligatorias que deberán incorporar aquellas recipendarias del fondo de redistribución de la Ley N°23.661.

 

Sancionada : Febrero 8 de 1.995.

 

Promulgada: Marzo 1 de1.995.

 

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc., sancionan con fuerza de Ley.

 

ARTCULO 1°— Todas las Obras Sociales y Asociaciones de Obras Sociales del Sistema Nacional incluidas en la Ley 23.660, recipendarias del fondo de redistribución de la Ley 23.661, deberán incorporar como prestaciones obligatorias:

 

a) La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas infectadas por algunos de los retrovirus humanos y los que padecen el síndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA) y/o las enfermedades intercurrentes;

 

b) La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes;

 

c) La cobertura para los programas de prevención del SIDA y la drogadicción.

 

ARTICULO 2°— Los tratamientos de desintoxicación y rehabilitación mencionados en los artículos 16, 17, 18 y 19 de la Ley 23.737 deberán ser cubiertos por la obra social de la cual es beneficiaria la persona a la que se le aplica la medida de seguridad curativa. En estos casos el Juez de la causa deberá dirigirse a la obra social que corresponda a fin de indicarle la necesidad y condiciones del tratamiento.

 

ARTICULO 3°— Las obras sociales, junto con el Ministerio de Salud y Acción Social elaborarán los programas destinados a cubrir las contingencias previstas en el artículos 1 de la presente. Estos deberán ser presentados a la ANSSAL para su aprobación y financiación, rigiendo su obligatoriedad a partir de ellas.

 

La no presentación en tiempo y forma de los programas previstos generará las sanciones que prevén las leyes 23.660 y 23.661.

 

ARTICULO 4°— El control del cumplimiento de los recaudos exigidos en el artículo 1° de la presente se efectuará por intermedio del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación.

 

ARTICULO 5°— La presente ley tendrá ejecutoriedad, previa existencia en el Presupuesto General de la Nación del período de que se trata de partidas específicas destinadas a sus fines.

 

ARTICULO 6°— La presente ley deberá ser reglamentada dentro de los sesenta días de su promulgación.

 

ARTICULO 7°— Comuníquese al Poder Ejecutivo. ALBERTO PIERRI — EDUARDO MENEM — Juan Estrada — Edgardo Piuzzi.

 

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS OCHO DIAS DEL MES DE FEBRERO DEL AÑO MIL NOVECIENTOS NOVENTA Y CINCO.

 

 

 

Pero la ley 24.754 establece lo siguiente:

 

 

 

MEDICINA PREPAGA

 

Ley 24.754

 

Establécese que las empresas o entidades que presten dichos servicios deberán cubrir, como mínimo, determinadas "prestaciones obligatorias " dispuestas por las obras sociales.

 

Sancionada : Noviembre 28 de 1996.

 

Promulgada de Hecho : Diciembre 23 de 1996.

 

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc.. sancionan con fuerza de Ley:

 

ARTICULO 1º- A partir del plazo de 90 días de promulgada la presente ley , las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo , en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas "prestaciones obligatorias " dispuestas por obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660,23.661 y 24. 455, y sus respectivas reglamentaciones.

 

ARTICULO 2º- Comuníquese al Poder Ejecutivo.

 

DADA EN LA SALA DE SECCIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES , A LOS VEINTIOCHO DÍAS DEL MES DE NOVIEMBRE DEL AÑO MIL NOVECIENTOS NOVENTA Y SEIS.

 

ALBERTO R. PIERRI- CARLOS F. RUCKAUF - Esther H. Pereyra Arandía de Perez Pardo - Edgardo Piuzzi.

 

 

 

Vale decir, y en consecuencia, si bien pueden tener fines comerciales, ser empresarios, existe un control estatal, por lo que mas allá del concepto de salud, y su protección constitucional directa y amparada como derecho a la vida ( art. 75 inc. 22 de la Constitución Nacional ), no es menos cierto que, además de ello, existe alguna regulación estatal que sitúa al contrato de prestadores médicos de medicina prepaga, como inmersos en un interés de custodia policial del Estado. Ciertamente, la regulación legal es escasa, pero no por ello y siendo titular el Estado de esta materia de servicio público, no es de injerencia el mismo. Todo lo contrario, existe una permanente y factible condición: el cumplimiento de todas las normas vinculadas a la salud, y en lo que concierne a la empresa, la indicada, mas otros controles que pasamos a desarrollar. Mas allá de lo expuesto, la vinculación entre leyes de Obras Sociales y Prepagas es muy escueta, siendo lógico que no se le haya reparado en la definición el carácter de interés estatal que caracteriza al contrato.

 

"El derecho a la vida no se define ni por su calidad ni por su duración. Es un bien jurídico en si mismo (arts. 75 inc. 22 de la Constitución nacional, art. 2 de la ley 23.849 y arts. 4.1 y 5.1 de la Convención Americana de Derechos Humanos -Pacto de San José de Costa Rica)".

 

CON Art. 75 Inc. 22 ; LEY 23849 Art. 2 ; LEY 23054 Art. 4.1 ; LEY 23054 Art. 5.1

 

SCBA, Ac 82058 S 22-6-2001 , Juez GHIONE (OP)

 

CARÁTULA: B.,A. s/ Autorización judicial

OBS. DEL FALLO: Sentencia revocada por CSN, ver LL 2002 D, 574 con comentarios y Fallos 324:4061

PUBLICACIONES: ED 194, 249, con comentario; JA 2001 -IV, con comentario

MAG. VOTANTES: Pisano-Pettigiani-de Lázzari-Negri-Hitters-San Martín-Ghione-Salas-Laborde

TRIB. DE ORIGEN: TF0200LM

 

 

 

Por tal motivo concuerdo con la definición de Horacio A. Faillace en "El sistema de salud - Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga", de editorial Cathedra Jurídica, Bs. As. 2008, quien sostiene en página 91 "Entonces, si es necesario precisar la naturaleza jurídica del contrato de medicina prepaga, nos inclinamos por sostener que se trata de una convención, que se transforma en contrato por la adhesión que una de las partes ( el usuario, cliente ) formula a las cláusulas predispuestas que resultan afectadas y aún modificadas por normas legales superiores al acuerdo privado, y que no pueden ser dejadas de lado tanto al momento de la celebración como al de ejecución y hasta su extinción"

 

 

 

Prosigue diciendo en esa página: "Tanto la ejecución del contrato como la extinción suceden dentro del ámbito definido por normas de derecho público dictadas por el legislador que torna operativo y concreto el irrenunciable deber del Estado de asegurar la salud de los habitantes en su conjunto"

 

 

 

No acepta el autor citado que no se trate de un contrato bilateral, diciendo "...porque la comunión de deudores independientes y autónomos no transforma en modo alguno la individualidad del vínculo"

 

 

 

Señala que la aplicación lisa y llana de la la ley de defensa al consumidor 24.240... "introduce un factor de distorsión notorio de efectos sumamente discutibles, toda vez que se asimila al servicio de atención a la salud a otros que poco o nada tienen en común..."

 

 

 

Pone como ejemplos los arts. 1, 12, 19 y 20 de dicha ley.

 

Los transcribo:

 

Artículo 11: GARANTÍAS:[Artículo modificado por la ley 24.999]

 

Cuando se comercialicen cosas muebles no consumibles, artículo 2.325 del Código Civil, el consumidor y los sucesivos adquirentes gozarán de garantía legal por los defectos o vicios de cualquier índole, aunque hayan sido ostensibles o manifiestos al tiempo del contrato, cuando afecten la identidad entre lo ofrecido y lo entregado y su correcto funcionamiento.

 

La garantía legal tendrá vigencia por tres (3) meses a partir de la entrega, pudiendo las partes convenir un plazo mayor. En caso en que la cosa deba trasladarse a la fábrica o taller habilitado, el transporte será realizado por el responsable de la garantía y serán a su cargo los gastos de flete y seguros y cualquier otro que deba realizarse para la ejecución del mismo.

 

Artículo 12: SERVICIO TÉCNICO: Los fabricantes, importadores y vendedores de las cosas mencionadas en el artículo anterior, deben asegurar un servicio técnico adecuado y el suministro de partes y repuestos.

 

Artículo 19: MODALIDADES DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS: Quienes presten servicios de cualquier naturaleza están obligados a respetar los términos, plazos, condiciones, modalidades, reservas y demás circunstancias conforme a las cuales hayan sido ofrecidos, publicitados o convenidos.

 

Artículo 20: MATERIALES A UTILIZAR EN LA REPARACIÓN: En los contratos de prestación de servicios cuyo objeto sea la reparación, mantenimiento, acondicionamiento, limpieza o cualquier otro similar, se entiende implícita la obligación a cargo del prestador del servicio de emplear materiales o productos nuevos o adecuados a la cosa de que se trate, salvo pacto escrito en contrario.

 

 

 

Señala que: "La aplicación de las leyes de lealtad comercial ( 22.802 ) y de Defensa del Consumidor ( 22.240 ) al contrato de medicina prepaga, lejos de resolver la cuestión, la ha tornado mas compleja y conflictiva, toda vez que los entes administrativos convertidos en autoridades de aplicación, tratan con el mismo criterio tanto la presunta infracción de un prestador de medicina prepaga como el incumplimiento de u vendedor de artículos para el hogar o el organizador de turismo estudiantil" ( Pág.. 92 )

 

 

 

Sin embargo reconoce un vacío legal, salvo el establecido en la ley 24.901 ya vista supra y en la resolución 247/96 que creó el "Programa Médico Obligatorio". En primer lugar la aplicación a las prepagas de las mismas prestaciones que para las Obras Sociales, proviene de la ley 24.754 y no de la ley 24.901. En segundo lugar la aplicación a las prepagas, por esa ley, de las leyes 23.660,23.661 y 24.455 con mas sus respectivas reglamentaciones, no deja la orfandad legal. Están sometidas a las prestaciones de las Obras Sociales sin mas, dado que el texto legal señala respecto de las prestaciones las mismas que las" dispuestas por obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660,23.661 y 24. 455. Dicho "conforme" sólo viene a "intentar explicar" la aplicación de las leyes de Obras Sociales para las empresas de Medicina Prepaga. Ello así solo puede interpretarse desde que dichas leyes no mencionan prestación alguna con excepción de la obligación respecto al tratamiento del Sida en la 24.455.

 

Y para finalizar la ley 24.901 viene a cubrir a personas carentes de obra social, las obligaciones de las mismas, a pesar de dicha carencia, por lo que esa ley 24.754 cubren el problema de los discapacitados para un acto o para varios. De manera que están sujetas en un todo a las legislaciones que se han dictado para las Obras Sociales, no existiendo impedimento alguno a la atadura señalada en la ley 24.754 con respecto a la totalidad de las prestaciones a las que están obligadas las Obras Sociales.

 

 

 

Jurisprudencia sobre equiparación de prestaciones entre las Obras Sociales y las Prepagas.

 

 

 

"1.- La ley 24.754, que entró en vigencia n marzo de 1997, tiende a garantizar a las usuarios de los servicios de empresas o entidades de medicina prepaga un nivel de cobertura mínimo, que sea similar al que prestan o deberían prestar las obras sociales y demás "agentes del seguro" del Sistema Nacional del Seguro de Salud, poniendo en un plano de igualdad las prestaciones médicas que se reciben independientemente de quien las presta. Así el art. 1º de la citada ley, prevé que "a partir del plazo de 90 días de promulgada la presente ley ( 23/12/96 ), las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga, deberán cubrir como mínimo, en sus planes de cobertura médico - asistenciales, las mismas "prestaciones obligatorias" dispuestas para las Obras Sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455, y sus respectivas reglamentaciones". Se equiparan, entonces, las empresas de medicina prepaga a las Obras Sociales en cuanto al nivel de prestaciones mínimas, de manera tal que "los contratos que celebren las entidades de medicina prepaga con los usuarios deberán contemplar obligatoriamente y como mínimo, prestaciones similares a las obligatorias dispuestas para aquellas ( conf. Fundamentos del Proyecto luego sancionado como ley 24.754 ). La norma contenida en el art. 1º, ley 24.754, es imperativa y, en consecuencia, de orden público

 

2.- La organización empresaria de servicios locales, incluida la atención de la salud de las personas, crea la necesidad de una activa vigilancia y contralor por parte del poder público. La actividad que asume este tipo de empresas, tiende a proteger las garantías constitucionales supra mencionadas, e importa un compromiso social con sus contratantes. Es misión de los jueces analizar con cuidado el estricto cumplimiento de los derechos y obligaciones emergentes de este tipo de contratación masiva y, en especial, la "burocratización del quehacer médico", que puede comprometer la vida o integridad física de los beneficiarios" ( CNCiv, Sala H, 4/6/98 "B.V. v. Amil Asistencia Médica Internacional .A. s/ Amparo"

 

 

 

Con respecto a la rehabilitación de las personas discapacitadas - Jurisprudencia.

 

 

 

"3...Ello sentado, y en lo que respecta al agravio relativo a la aplicación al caso de los términos de la ley 24.901, se debe señalar que el art. 28 de la ley 23.661 - que rige la actuación de la entidad accionada en virtud de lo dispuesto por la ley 24.754 - establece que los agentes de seguro deberán desarrollar obligatoriamente un programa de prestaciones de salud, dentro de las cuales deberán incluirse todas aquellas que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, condición que ostenta el actor ( conf. ds. 7; esta Sala, causas 7841 del 7/2/01, 6914/02 del 9/3/06"

 

"4.- Por su parte, la ley 24.754 determina un su único artículo que las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a dar la misma cobertura que las obras sociales ( conf. esta Sala causas 5475/03 del 14/08/03 y 15.768/03 del 5/8/04 ).

 

"En este orden de ideas, es menester recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional ( art. 75, inc. 22, Ley Suprema ), reafirma el derecho a la preservación de la salud - comprendido dentro del derecho a la vida - y destaca la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento, las jurisdicciones locales, las obras sociales, o las entidades de la llamada medicina prepaga ( conf. Fallos, 323:3229 ) ( CNCiv. y Com. Fed., Sala I, 30/10/07 "Amadeo Videlo, Rodolfo v. Cemic s/ Incidente art. 250 CPCC" ( fuente Diario Judicial ).

 

 

 

Aplicabilidad de la ley de defensa al consumidor.

 

 

 

Es que no advierto cuál es la razón para sostener que las normas de defensa al consumidor, son un todo integrativo, que debe aplicarse de manera completa, global y aislada, cuanto el art. 15 del Código Civil establece "Los jueces no pueden dejar de juzgar bajo el pretexto de silencio, oscuridad o insuficiencia de las leyes" añadiendo el 16: "Si una cuestión civil no puede resolverse, ni por las palabras, ni por el espíritu de la ley, se atenderá a los principios de leyes análogas; y si aún la cuestión fuere dudosa, se resolverá por los principios generales del derecho, teniendo en consideración las circunstancias del caso.". No entiendo por cuál razón, no poder invertir el orden de los artículos, si el referido autor, menciona sólo 4 disposiciones contra 66 disposiciones que posee dicha ley y que obviamente cuando se refiere a los productos no se puede intentar relacionar con la salud. No comprendo como una incorrecta aplicación de parte de entes admistrativos puede inferirse que de ello hay que hacer una correlación con la garantía y la calidad del producto y demás. Por otro lado se trata de una norma general, que ni siquiera puede aplicarse a todo producto elaborado - aunque no sea médico -. Por ejemplo, podría aplicarse en la venta de imanes ( imanto terapia ), tal vez, pero considera el autor referido a un aspecto negativo que señala de parte de las Comisiones de Defensa al consumidor, con gente inoperante. Por el contrario, todo el capítulo II  de dicha ley nos señala con importantes normas la "Información al consumidor y protección de su salud" estableciendo los deberes de la prepaga, como el acabado deber de información del art. 4to. que nos habilita a solicitar no sólo la cartilla sino el organigrama de funcionamiento del establecimiento médico y de la prepaga para observar sus características de funcionamiento. El art. 8vo. aplicable a los fármacos, el cual señala: "Las precisiones formuladas en la publicidad o en anuncios, prospectos, circulares u otros medios de difusión obligan al oferente y se tienen por incluidas en el contrato con el consumidor". El art. 10 bis que nos permite la acción de reembolso si hemos tenido que acudir a otro profesional, por negligencia o negativa de la prepaga, y señala:  INCUMPLIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN: [Artículo incorporado por la Ley 24.787] El incumplimiento de la oferta o del contrato por el proveedor, salvo caso fortuito o fuerza mayor, faculta al consumidor, a su libre elección a:

 

 (a) exigir el cumplimiento forzado de la obligación, siempre que ello fuera posible;

 

 (b) aceptar otro producto o prestación de servicio equivalente;

 

 (c) rescindir el contrato con derecho a la restitución de lo pagado, sin perjuicio de los efectos producidos, considerando la integridad del contrato.

 

 Todo ello sin perjuicio de las acciones de daños y perjuicios que correspondan"

 

Asimismo el art. 19 nos permite defendernos de la publicidad médica captatoria y de los acuerdos poco terminantes: "MODALIDADES DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS: Quienes presten servicios de cualquier naturaleza están obligados a respetar los términos, plazos, condiciones, modalidades, reservas y demás circunstancias conforme a las cuales hayan sido ofrecidos, publicitados o convenidos"

 

También me merece respeto el art. 26 en cuanto nos permite las acciones de reembolso: Artículo 26: RECIPROCIDAD EN EL TRATO: La empresas indicadas en el artículo anterior deben otorgar a los usuarios reciprocidad de trato, aplicando para los reintegros o devoluciones los mismo criterios que establezcan para los cargos por mora.

 

Notable utilidad tiene el art. 35: PROHIBICIÓN: Queda prohibida la realización de propuestas al consumidor, por cualquier tipo de medio, sobre una cosa o servicio que no haya sido requerido previamente y que genere un cargo automático en cualquier sistema de débito, que obligue al consumidor a manifestarse por la negativa para que dicho cargo no se efectivice.

 

También podemos considera la utilidad del art. 36: REQUISITOS: En las operaciones de crédito para la adquisición de cosas o servicios deberá consignarse, bajo pena de nulidad: el precio de contado, el saldo de deuda, el total de los intereses a pagar, la tasa de interés efectiva anual, la forma de amortización de los intereses, otros gastos si los hubiere, cantidad de pagos a realizar y su periodicidad, gastos extras o adicionales si los hubiera y monto total financiado a pagar.

 

El Banco Central de la República Argentina adoptará las medidas conducentes para que las entidades sometidas a su jurisdicción cumplan, en las operaciones de crédito para consumo, con lo indicado en esta ley.

 

También los articulos 37, 38, 39:

 

De los términos abusivos y cláusulas ineficaces

 

Artículo 37: INTERPRETACIÓN: Sin perjuicios de la validez del contrato, se tendrán por no convenidas:

 

(a) las cláusulas que desnaturalicen las obligaciones o limiten la responsabilidad por daños;

 

(b) las cláusulas que importen renuncia o restricción de los derechos del consumidor o amplíen los derechos de la otra parte;

 

(c) las cláusulas que contengan cualquier precepto que imponga la inversión de la carga de la prueba en perjuicio del consumidor.

 

La interpretación del contrato se hará en el sentido más favorable para el consumidor. Cuando existan dudas sobre los alcances de su obligación, se estará a la que sea menos gravosa.

 

En caso en que el oferente viole el deber de buena fe en la etapa previa a la conclusión del contrato o en su celebración o transgreda el deber de información o la legislación de defensa de la competencia o de lealtad comercial, el consumidor tendrá derecho a demandar la nulidad del contrato o la de una o más cláusulas. Cuando el juez declare la nulidad parcial, simultáneamente integrará el contrato, si ello fuera necesario.

 

Artículo 38: CONTRATO DE ADHESIÓN. CONTRATOS EN FORMULARIOS: La autoridad de aplicación vigilará que los contratos de adhesión o similares, no contengan cláusulas de las previstas en el artículo anterior. La misma atribución se ejercerá respecto de las cláusulas uniformes, generales o estandarizadas de los contratos hechos en formularios, reproducidos en serie y en general, cuando dichas cláusulas hayan sido redactadas unilateralmente por el proveedor de la cosa o servicio, sin que la contraparte tuviere posibilidades de discutir su contenido.

 

Artículo 39: MODIFICACIÓN CONTRATOS TIPO: Cuando los contratos a los que se refiere el artículo anterior requieran la aprobación de otra autoridad nacional o provincial, ésta tomará las medidas necesarias para la modificación del contrato tipo a pedido de la autoridad de aplicación.

 

Respecto de los fármacos, en particular, y del servicio de medicina prepaga, el 40 parece de terminante aplicabilidad: RESPONSABILIDAD: [Artículo incorporado por ley 24.999] Si el daño al consumidor resulta del vicio o riesgo de la cosa o de la prestación del servicio, responderán el productor, el fabricante, el importador, el distribuidor, el proveedor, el vendedor y quien haya puesto su marca en la cosa o servicio. El transportista responderá por los daños ocasionados a la cosa con motivo o en ocasión del servicio.

 

Como asimismo analógicamente podría aplicarse el 47, con mesura en los incisos c y d. SANCIONES: Verificada la existencia de la infracción, quienes la hayan cometido se harán pasibles de las siguientes sanciones, las que se podrán aplicar independiente o conjuntamente, según resulte de las circunstancias del caso:

 

(a) apercibimiento;

 

(b) multa de quinientos pesos ($500) a quinientos mil pesos ($500.000), hasta alcanzar el triple de la ganancia o beneficio ilegal obtenido por la infracción;

 

(c) decomiso de las mercadería y productos objeto de la infracción;

 

(d) clausura de establecimiento o suspensión del servicio afectado por un plazo de hasta treinta (30) días;

 

(e) suspensión de hasta cinco (5) años en los registros de proveedores que posibilitan contratar con el Estado;

 

(f) la pérdida de concesiones, privilegios, regímenes impositivos o crediticios especiales de que gozare.

 

En todos los casos, se dispondrá la publicación de la resolución condenatoria, a costa del infractor en el diario de mayor circulación de la jurisdicción donde se cometió la infracción.

 

 

 

Al no tratarse la salud, de un producto elaborado, y por la dinámica propia del cuerpo humano, no resulta de aplicación el plazo de prescripción de tres años, puesto que no puede recabarse información por un lego, de lo relacionado con la medicina, que está en permanente desarrollo, como la biología, por lo que puede afirmarse que dentro de la biología en general, aún no se conoce ni, en consecuencia, pueden tratarse, con la precisión matemática de un producto elaborado, e informarse de esa manera, de las consecuencias de los tratamientos prodigados.

 

 

 

Sin perjuicio de ello, la ley de Defensa al Consumidor, en un todo se integra con otra ley que hay que tener bien en mira e interpretarla en un análisis global, con la ley de Derechos de los Pacientes que debe leerse porque con ella el tema en cierne tiene que tenerse por concluído haciendo clic en este lugar.

 

 

 

Jurisprudencia aplicabilidad de la ley de defensa al consumidor y equiparación con las prestaciones obligatorias de las Obras Sociales.

 

 

 

Jurisprudencia Sintetizada. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Año 2007.

 

Ref. Fallos sumarios oficiales. CNACIV - AÑO 2007. SUMARIO: 000018226 2-2 ASISTENCIA MÉDICA. Contrato de medicina prepaga. Interpretación del contrato. Derecho a la salud. Aplicación de las normas de defensa del consumidor.

 

 

 

 

 

 

Las empresas de medicina prepaga deben asegurar a sus afiliados las prestaciones pactadas y las establecidas legalmente ya que si bien su actividad reviste carácter comercial, se ordena proteger los derechos fundamentales de la vida, salud e integridad de las personas (art. 3 de la Declaración Universal de los Derechos del Hombre y art. 42 de la Constitución Nacional), lo que importa asumir un compromiso social que impide desconocer los términos del contrato. Ha su vez el contrato se inscribe en el ámbito de la normativa sobre defensa del consumidor, y como se trata de un típico contrato de adhesión, el que el predispone diagrama unilateralmente su contenido y el adherente tiene tan solo la posibilidad de aceptarlo o rechazarlo, sin poder discutir el contenido del negocio que se presenta como inmodificable, por lo que en la interpretación de su alcance debe efectuarse en beneficio del asociado (arts. 3 y 37 de la ley 24.240). (Sumario N°18284 de la Base de Datos de la Secretaría de Jurisprudencia de la Cámara Civil). RAMOS FEIJÓO, SANSÓ. B491431 TISCORNIA BIAUS, Estela Enriqueta c/ CEMIC CENTRO DE EDUCACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIONES CLÍNICAS s/ AMPARO. 4/10/07 Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Sala B. UTSUPRA: A00274669684.-

 

 

 

Jurisprudencia Sintetizada. Corte Suprema de Justicia de la Nación. Año 2008.

 

 

 

Ref. Fallos Sumarios Oficiales. Corte Suprema de Justicia de la Nación. Año 2008. Voces: MEDICINA PREPAGA. (4 - 5) MULTAS. DEFENSA DEL CONSUMIDOR. DISCAPACIDAD. MEDICAMENTOS.

 

 

 

 

Cabe confirmar la sentencia que ratificó la sanción mediante la cual la Dirección de Comercio Interior impuso a una empresa de medicina prepaga multa por infracción al artículo 19 de la ley 24.240, pues al negarle a un afiliado discapacitado medicación farmacológica prescripta por el médico para un tratamiento de esquizofrenia paranoide, ha incumplido la prestación del servicio médico, resultando indiscutible la potestad sancionadora de la autoridad administrativa, sin perjuicio de las acciones judiciales que, en favor del usuario o consumidor, también prevé la ley (Disidencia del Dr. Juan Carlos Maqueda). -Del dictamen de la Procuración General, al que remitió la disidencia-. Mayoría: Fayt, Petracchi, Zaffaroni, Argibay Voto: Disidencia: Maqueda Abstencion: Lorenzetti, Highton de Nolasco F. 331. XLII; REX Federación Médica Gremial de la Cap. Fed. (FEMEDICA) c/DNCI - DISP 1270/03 (EX SOL-0081440/03) 18-11-2008 T. 331, P. 2614 UTSUPRA: A00272752654.-

 

 

 

Fuente: PJN CSJN Autor: PJN CSJN

 

 

 

 

 

Jurisprudencia Sintetizada. Corte Suprema de Justicia de la Nación. Año 2008.

 

Ref. Fallos Sumarios Oficiales. Corte Suprema de Justicia de la Nación. Año 2008. Voces: DEFENSA DEL CONSUMIDOR. (3 - 5) MEDICINA PREPAGA. INTERPRETACIÓN DE LA LEY. CONSTITUCIÓN NACIONAL.

 

La finalidad de la ley 24.240 consiste en la debida tutela y protección del consumidor o el usuario, que a modo de purificador legal integra sus normas con las de todo el orden jurídico, de manera que se impone una interpretación que no produzca un conflicto internormativo, ni malogre o controvierta los derechos y garantías que consagra el artículo 42 de la Constitución Nacional, quedando comprendida en dicha norma la actividad que realizan las empresas de medicina prepaga (Disidencia del Dr. Juan Carlos Maqueda). -Del dictamen de la Procuración General, al que remitió la disidencia-. Mayoría: Fayt, Petracchi, Zaffaroni, Argibay Voto: Disidencia: Maqueda Abstencion: Lorenzetti, Highton de Nolasco F. 331. XLII; REX Federación Médica Gremial de la Cap. Fed. (FEMEDICA) c/DNCI - DISP 1270/03 (EX SOL-0081440/03) 18-11-2008 T. 331, P. 2614 UTSUPRA: A00272751753.-

 

 

 

Fuente: PJN CSJN Autor: PJN CSJN

 

 

 

 

 

Jurisprudencia Sintetizada. Corte Suprema de Justicia de la Nación. Año 2008.

 

 

 

Ref. Fallos Sumarios Oficiales. Corte Suprema de Justicia de la Nación. Año 2008. Voces: RECURSO EXTRAORDINARIO: Principios generales. (1 - 5) DEFENSA DEL CONSUMIDOR. MULTAS. MEDICINA PREPAGA.

 

El recurso extraordinario deducido contra la sentencia que confirmó la sanción mediante la cual la Dirección de Comercio interior impuso a una empresa de medicina prepaga multa por infracción al artículo 19 de la ley 24.240- incumplimiento de la prestación del servicio médico con relación al afiliado, es inadmisible (art. 280 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación). Mayoría: Fayt, Petracchi, Zaffaroni, Argibay Voto: Disidencia: Maqueda Abstencion: Lorenzetti, Highton de Nolasco F. 331. XLII; REX Federación Médica Gremial de la Cap. Fed. (FEMEDICA) c/DNCI - DISP 1270/03 (EX SOL-0081440/03) 18-11-2008 T. 331, P. 2614 UTSUPRA: A00272749951.-

 

 

 

Fuente: PJN CSJN Autor: PJN CSJN

 

 

 

Jurisprudencia Sintetizada. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. Año 2009.

 

Ref. Fallos Sumarios Oficiales. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. CNACCF. Año 2009. Voces: 65. COMPETENCIA: CURADORA DEMANDA INCORPORACIÓN DE INSANO A EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA. ATRIBUCIÓN AL FUERO EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL.

 

 

 

La actora en su carácter de curadora y hermana de Diego Enrique Leguizamón, inicia acción de amparo para obtener la incorporación de éste a la empresa de medicina prepaga demandada como familiar de la suscripta, a fin de que pueda gozar de los beneficios referidos a la protección de su salud. Ponderando la pretensión jurídica deducida y a los fines de resolver la cuestión de competencia planteada, debe recordarse que el Alto Tribunal ha decidido que si se encuentran en juego normas y principios institucionales y constitucionales de prioritaria trascendencia para la estructura del sistema de salud implementado por el Estado Nacional, al establecer la prestación médica obligatoria, que involucra tanto a las obras sociales, como a las prestadoras privadas de servicios médicos, en razón de que la ley 24.754 hizo extensivas las prestaciones básicas contempladas por las leyes 23.660, 23.661 y sus reglamentaciones a estas últimas, corresponde entender al fuero civil y comercial federal (conf. doctrina de la Corte Suprema doctr. in re “Wraage Rolando Bernardo c/ Omint S.A. s/ amparo” del 16-09-03 y in re “Kogan, Jonathan c/ Swiss Medical S.A. s/ amparo”, del 25-11-05; en igual sentido, conf. esta Sala, causas 14.824/03 del 22-4-04, 5397/05 del 29-9-05, 7744/05 del 17-11-05 y 1.889/2006 del 30-3-06, y doctr. causa 123/04 del 29-6-04; esta Cámara, Sala 2, doctr. causa 5.992/03, in re “ Roldán María José y otro c/ Galeno Life SPM SA s/ amparo”, del 6/04/04; Sala 3, doctr. causas 6074/03 del 3.2.04, in re "Alegre, Federico Gastón c/ Galeno Life y otro s/ amparo", y 200/04, in re “Centro de Educación al Consumidor c/ Valmed S.A. s/ sumarísimo”, del 23-11-04). 8.222/08. LEGUIZAMON CECILIA NOELIA Y OTRO C/ SWISS MEDICAL SA S/ AMPARO. Fecha: 19/02/2009 Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 1., Dr. Martín Diego Farrell - Dra. María Susana Najurieta - Dr. Francisco de las Carreras. Ficha Nro.: 000025268 UTSUPRA: A00271500763.-

 

 

 

Fuente: PJN - CNACCF Autor: PJN - CNACCF

 

 

 

Jurisprudencia Sintetizada. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. Año 2009.

 

Ref. Fallos Sumarios Oficiales. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. CNACCF. Año 2009. Voces: 12. AMPARO: MEDICINA PREPAGA. AUMENTO DE LA CUOTA UNA VEZ ALCANZADA LA EDAD DE 65 AÑOS.

 

 

 

 

 

 

La primera queja planteada se refiere a la afirmación del juzgador relativa a la información que los actores pudieron recabar oportunamente acerca de la modificación de la cuota que habría de tener lugar una vez alcanzada la edad de 65 años, invocando a esos fines la ley de defensa del consumidor, en cuanto establece que el proveedor está obligado a suministrar al consumidor las características esenciales de los bienes y servicios que provee y las condiciones de su comercialización. Tal previsión legal no aparece como un obstáculo a la decisión del a quo. Ante la claridad de la cláusula 03.02.01 del contrato y la remisión que contiene al tarifario vigente, la mera alegación de la falta de precisiones no constituye un argumento idóneo para adoptar otra decisión; y sin perjuicio de ello, la hipotética carencia de información no constituye –por sí misma un factor suficiente para tornar ilegal o arbitraria la conducta de la demandada de modificar el valor de la cuota mensual debido a un cambio de edad. 13.882/07. Domínguez Roberto Pedro y otro c/ OSDIPP s/ amparo. Fecha: 18/06/2009 Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 2., Dr. Ricardo Víctor Guarinoni - Dr. Alfredo Silverio Gusman - Dr. Eduardo Vocos Conesa. Ficha Nro.: 000025971 UTSUPRA: A00271324367.-

 

 

 

Fuente: PJN - CNACCF Autor: PJN - CNACCF

 

 

 

 

 

Jurisprudencia Sintetizada. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. Año 2007.

 

Ref. Fallos Sumarios Oficiales. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. CNACCF. Año 2007. Voces: 20. AMPARO: ACCION PARA PROTEGER LOS DERECHOS DE INCIDENCIA COLECTIVA.INVOCACION POSTERIOR A LA REFORMA CONSTITUCIONAL DE 1994. ANTECEDENTES VARIOS.

 

 

 

En el art. 43 de la C.N. se reconoció una acción para proteger los derechos de incidencia colectiva, que ya había sido admitida con anterioridad en algunos pronunciamientos judiciales, en los que se cuestionaban actos de la Administración vinculados con el medio ambiente ("Kattan") o con valores históricos, culturales, científicos, arquitectónicos y paisajísticos de la Ciudad de Buenos Aires ("Cartañá"), o religiosos de la comunidad ("Ekmekdjian"). Con posterioridad a la reforma constitucional de 1994, el art. 43 de la C.N. fue invocado, con distintos resultados, en acciones dirigidas a cuestionar: un concurso público para la selección de proyectos para la instalación de plantas de tratamientos de residuos peligrosos ("Schroder Juan c. Estado Nacional", CNFed. Cont.Adm., Sala III, del 8-9-94, LL 1994-E-449); la intervención de la Comisión Nacional de Telecomunicaciones ("Consumidores Libres Coop. Ltda.c. Estado Nacional", CNFed.Cont.Adm., Sala V, del 20-10-95, LL 1995-E-469 y Corte Suprema, del 7-5-98, LL 1998-C-601), el rebalanceo de las tarifas del servicio telefónico ("PRODELCO c. PEN s. amparo", Corte Suprema, del 7-5-98, ED 177- 620 y "ADELCO "Liga del Consumidor" c. Estado Nacional s. amparo", CNFed. Cont.Adm., Sala III, del 12-5-98, ED 178-731); gravámenes al consumo de energía eléctrica ("Asociación de Grandes Consumidores de Energía Eléctrica de la Rep. Argentina -AGUERRA- c. Pcia. de Buenos Aires", Corte Suprema, del 22-4-97, Fallos 320:690) o a la medicina prepaga ("ADECUA c. Poder Ejecutivo Nacional", Juzgado en lo Contencioso Administrativo Federal N° 1, del 18-3-99, LL 1999-C- 190); la prórroga del periodo de exclusividad de las licenciatarias del Servicio Básico Telefónico Nacional e Internacional sin audiencia pública previa ("Youssefian Martín c. Estado Nacional s. amparo", CNFed. Cont.Adm., Sala IV, del 23-6-98). 2.232/07. ASOCIACION CIVIL DEFEINDER Y OTRO c/ INSTITUTO NAC DE SERV SOC PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS s/ AMPARO. Fecha: 08/05/2007 Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 1., Dra. María Susana Najurieta - Dr. Francisco de las Carreras Dr. Martín Diego Farrell. Ficha Nro.: 000020967 UTSUPRA: A00255253911.-

 

 

 

Fuente: PJN Autor: PJN

 

 

 

 

 

Jurisprudencia Sintetizada. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. Año 2007.

 

Ref. Fallos Sumarios Oficiales. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. CNACCF. Año 2007. Voces: 228. COMPETENCIA: PRESTACIONES A CARGO DE LAS ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA. ANTECEDENTES VARIOS. ATRIBUCIÓN AL FUERO EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL.

 

 

 

Las entidades de medicina prepaga pueden ofrecer las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las Obras Sociales, es decir, brindar servicios de asistencia médica a sus asociados de acuerdo con las previsiones de su estatuto social, y si bien no revisten ese carácter en los términos de la ley 23.660, ni el de Agentes del Seguro de Salud conforme a la ley 23.661 (art. 2°), por encontrarse en juego normas y principios institucionales y constitucionales de prioritaria trascendencia para la estructura del sistema de salud implementado por el Estado Nacional, corresponde que entienda este fuero (conf. doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, in re "Wraage, Rolando Bernardo c/ Omint SA s/ amparo", del 16-9-03; Sala I, causa 14.824/03 del 22-4-04 y doctr. causa 123/04 del 29-6-04; Sala II, doctr. causa 5992/03, in re "Roldán, María José y otro c/ Galeno Life SPM SA s/ amparo", del 6-4-04; esta Sala, doctr. causas 6074/03 del 3-2-04, in re "Alegre, Federico Gastón c/ Galeno Life y otro s/ amparo", y 200/04, in re "Centro de Educación al Consumidor c/ Valmed SA s/ sumarísimo", del 23-11-04). 9.710/06. MALDONADO YOLANDA DEL CARMEN y otro c/ CENTRO MEDICO PUEYRREDON SA s/ medidas cautelares. Fecha: 19/04/2007 Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 3., Dra. Graciela Medina - Dr. Ricardo Gustavo Recondo. Ficha Nro.: 000020825 UTSUPRA: A00255147793.-

 

 

 

Jurisprudencia Sintetizada. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial. Año 2006.

 

Ref. Fallos Sumarios Oficiales. CNACOM. Poder Judicial de la Nación. Voces:DERECHO PROCESAL ESPECIAL: PROCESOS DE CONOCIMIENTO. PROCESO SUMARISIMO (ART. 498). AMPARO (CN 43). IMPROCEDENCIA. MEDICINA PREPAGA. ENFERMEDAD PREEXISTENTE. OCULTAMIENTO.

 

 

 

 

 

 

1.5.3.1. DEL DICTAMEN DEL FISCAL 110796:. ES IMPROCEDENTE EL AMPARO PROMOVIDO CONTRA UNA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA QUE RESCINDIÓ UNILATERALMENTE EL CONTRATO SUSCRIPTO CON EL AMPARISTA, SI ESTE OCULTO INFORMACIÓN RESPECTO A SUS ENFERMEDADES PREEXISTENTES AL MOMENTO DE AFILIARSE Y ESA OMISIÓN FUE REALIZADA EN FORMA DOLOSA O AL MENOS CULPOSA, EN TANTO CONOCÍA SUS DOLENCIAS AL MOMENTO DEL INGRESO. (EN EL CASO, DE LAS CONSTANCIAS MEDICAS AGREGADAS AL EXPEDIENTE SURGE QUE EL ACTOR FUE TRATADO E INTERNADO EN VARIAS OPORTUNIDADES, ASÍ COMO DE LA NOTA QUE PRESENTO ANTE LA DIRECCIÓN DE DEFENSA DEL CONSUMIDOR DONDE RELATA QUE ES ENFERMO DE HIV DESDE 1995, Y EN EL AÑO 1999 SE AFILIO A LA PREPAGA). VASSALLO - DIEUZEIDE - MIGUEZ. ACL8 B., R.H. C/ DOCTHOS SA S/ AMPARO. (LL 26.2.07 F.111210). 4/05/06 CAMARA COMERCIAL: A. DICTAMEN FISCAL: 110796. UTSUPRA: A00251456892.-

 

 

 

Jurisprudencia Sintetizada. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. Año 2007.

 

Ref. Fallos Sumarios Oficiales. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. CNACCF. Año 2007. Voces: 228. COMPETENCIA: PRESTACIONES A CARGO DE LAS ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA. ANTECEDENTES VARIOS. ATRIBUCION AL FUERO EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL.

 

 

 

 

 

 

Las entidades de medicina prepaga pueden ofrecer las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las Obras Sociales, es decir, brindar servicios de asistencia médica a sus asociados de acuerdo con las previsiones de su estatuto social, y si bien no revisten ese carácter en los términos de la ley 23.660, ni el de Agentes del Seguro de Salud conforme a la ley 23.661 (art. 2°), por encontrarse en juego normas y principios institucionales y constitucionales de prioritaria trascendencia para la estructura del sistema de salud implementado por el Estado Nacional, corresponde que entienda este fuero (conf. doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, in re "Wraage, Rolando Bernardo c/ Omint SA s/ amparo", del 16-9-03; Sala I, causa 14.824/03 del 22-4-04 y doctr. causa 123/04 del 29-6-04; Sala II, doctr. causa 5992/03, in re "Roldán, María José y otro c/ Galeno Life SPM SA s/ amparo", del 6-4-04; esta Sala, doctr. causas 6074/03 del 3-2-04, in re "Alegre, Federico Gastón c/ Galeno Life y otro s/ amparo", y 200/04, in re "Centro de Educación al Consumidor c/ Valmed SA s/ sumarísimo", del 23-11-04). 9.710/06. MALDONADO YOLANDA DEL CARMEN y otro c/ CENTRO MEDICO PUEYRREDON SA s/ medidas cautelares. Fecha: 19/04/2007 Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 3., Dra. Graciela Medina - Dr. Ricardo Gustavo Recondo. Ficha Nro.: 000020825 UTSUPRA: A00240671208.-

 

 

 

Fuente: PJN Autor: PJN

 

 

Conclusión aplicabilidad de la ley de defensa del consumidor e igualación de exigencia con las Obras Sociales.

 

 

 

Como puede advertirse de los fallos precitados, la ley de defensa del consumidor, como norma genérica, es bien distinguida del producto elaborado o comercializado o de otro tipo de servicios. Ha resultado útil y de una aplicación casuística, como las multas por ejemplo, que han llenado lo que otros autores han considerado un vacío legal. Asimismo no existe discrepancia en lo tocante a la equiparación en cuanto a prestaciones respecto de las Obras Sociales.

 

 

 

 

 

Responsabilidad contractual de la medicina prepaga.

 

 

 

Como correctamente se ha señalado, mas allá de los motivos por los cuales, deba sujetarse el contrato individual con el colectivo realizado por la empresa prestadora, corre por cuenta y responsabilidad de esta última hacerse de los recursos de tipo colectivo, siendo y aceptando que el contrato es individual y de adhesión, no teniendo que incidir la cuestión atinente al riesgo empresarial y estadístico de enfermedad, como tampoco pueden oponerse al cliente o paciente, las características de inclusión en una suerte de club de socios como se señaló por parte de Horacio A. Faillace, en lo relativo a la individualidad del vínculo como elemento esencial y no como secundario o igualitario al régimen de asistencia de un conjunto al que el socio adhiere.

 

La obligación médico - paciente no se ha perdido ni reemplazado por la de empresa - cliente, manteniéndose la misma responsabilidad desde el punto de vista médico, que en la medicina tradicional.

 

La relación será contractual en todos los casos, dado que la prepaga, aún de la de emergencias médicas, ha sido contratada con pleno conocimiento, a lo menos teórico, de la prestación a cubrir.

 

Ni pueden existir situaciones de responsabilidad extracontractual, si es que no media consentimiento del paciente, ni tampoco el informado, cuando quien contrató, perdida la capacidad de consentir un tratamiento, sabía de la existencia de esa posibilidad. La responsabilidad entonces, cuando se trata aún de una urgencia, será siempre contractual, dado que, obrando con cuidado y previsión, el cliente o paciente adhirió a las cláusulas contractuales ( arts. 901 y 902 Cód. Civil ), por lo que, no es persona extraña el ente jurídico que la asiste, ni tampoco el sistema asistencial, en el que queda incluido el médico. Toda urgencia que padezca un cliente o paciente, y que no pueda dar nadie el consentimiento, será igual considerado responsabilidad contractual, pues, la prepaga actúa en los límites del contrato y de buena fe ( art. 1198 del Código Civil ).

 

 

 

¿Se ve alterada la responsabilidad médica? ¿Cual es el alcance de la responsabilidad de la prepaga?

 

 

 

La responsabilidad médica permanece inalterable. Al respecto nos remitimos a las consideraciones vertidas bajo el título "RESPONSABILIDAD MÉDICA, CIVIL Y PENAL - MALA PRAXIS Y RESPONSABILIDAD PROFESIONAL - DISTINCIONES - CAUSAS DENTRO DEL ORDEN SOCIAL Y ECONÓMICAS PONDERABLES - RESULTADOS LESIVOS POSIBLES - RESPONSABILIDAD DE LOS ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES -  OBLIGACIONES DEL CIRUJANO - RESPONSABILIDAD CIVIL Y PENAL DE LOS ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES -RESPONSABILIDAD DE LOS DIRECTORES DE ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES - EQUIPO MÉDICO - RESPONSABILIDAD COLECTIVA EN EL EQUIPO MÉDICO - RESPONSABILIDAD DEL PRINCIPAL POR  LOS HECHOS DEL DEPENDIENTE Y ART. 1113 DEL CÓDIGO  CIVIL - POSTOPERATORIO "  para lo cual, si queremos ver el desarrollo del tema hacemos clic aquí.

 

 

 

"Pero, por lo que se admite, la responsabilidad de la prepaga es mas amplia que la desarrollada pues excede el marco de los centros asistenciales. Se ha dicho que  "Entre el paciente y el real prestador del servicio de salud puede no haber una relación negocial directa: aunque ello no siempre es así, pues habitualmente suele existir "elección" de este último por parte del primero en las prestaciones por entidades privadas, e inclusive en los casos de "obras sociales", en los sistemas de pago por prestación, de capacitación y de cartera fija. Pero aún cuando no mediase una directa vinculación obligacional entre esas dos partes, de todas maneras entendemos que igual habrá de existir una responsabilidad contractual del prestador del servicio frente al paciente, en los casos de incumplimiento o defectuoso cumplimiento de su parte"

 

"En efecto, lo efectivos prestadores del servicio de salud siempre habrán conseguido concluir previamente con la "obra social" o entidad privada de medicina asistencial, un contrato a favor de terceros indeterminados; los eventuales futuros pacientes; y estos últimos, a su vez, se incorporan a dicho contrato, cuando, como "beneficiarios" de tal estipulación, la aceptan y requieren la prestación de la atención médica o servicio de salud - art. 504 y su doctrina en el Código Civil -; de forma tal que también van a tener una acción contractual directa contra el médico, sanatorio, etc., prestador del servicio u autor material del daño, que en ese negocio triangular reviste el carácter de "promitente" del servicio de salud y que, por lo tanto, queda también obligado contractualmente con respecto al tercero beneficiario o afiliado, desde la aceptación de éste, por lo que debe cumplir en debida forma su deber asistencial" ( Trigo Represas, Félix A.: "La medicina Prepaga", en "Reparación de daños por mala praxis médica, Hammurabi, Buenos Aires, 1995, pp. 409/410; y profusa doctrina y jurisprudencia que cita ), citado por el autor Oscar Ernesto Garay en "La Medicina Prepaga" ( páginas 180/181, editorial Ad-Hoc,  Bs. Asa. 2002 ).

 

 

 

Es cierto lo que el autor señala, por la mencionada triangulación, a pesar de que el vínculo principal sea individual, no es menos que ese contrato que se celebra con la prepaga obliga a todos los entes de salud de los que se vale, de manera contractual, estipulando a favor de terceros indeterminados, por lo que las acciones posibles, en el caso de las prepagas y obras sociales excede el marco de la relación médico paciente, establecimiento - paciente, para incluir a la prepaga.

 

 

 

Personalmente no considero en absoluto necesario conocer los contratos que celebra la prepaga con los médicos o con los servicios asistenciales de los que se vale, pues si bien podrían ser exigidos a tenor del deber de información establecido en el art. 4 "INFORMACIÓN: Quienes produzcan, importen, distribuyan o comercialicen cosas o presten servicios, deben suministrar a los consumidores o usuarios, en forma cierta y objetiva, información veraz, detallada, eficaz y suficiente sobre las características esenciales de los mismos", se entiende, de buena fe que el ente o médico contratado por la prepaga tiene la totalidad de la función que cumple, ya que las restricciones que pudieron haberse convenido, si no son informadas, hay incumplimiento contractual en virtud de dicha disposición legal y en virtud de lo establecido por el art. 1198 del Código Civil. Tampoco la jurisprudencia exige el conocimiento de tales contratos.

 

 

 

El autor mencionado en último término cita a Gregorini Clusellas, quien dice "La medicina prepaga asume una obligación de seguridad, la cual, en el caso es excepcionalmente de medios, pues, su característica habitual es la de ser una de resultados. Esta obligación acompañará a la obligación central, siendo ambas igualmente importantes, aunque una aparezca como principal y otra como anexa en el rango obligacional. La obligación de seguridad será entonces directa, no refleja, y la responsabilidad por su incumplimiento objetivo, y condicionada al acierto o desacierto de la prestación médica efectuada por los profesionales, brindadas por el ente para ejecutar el contrato. Mediando culpa del médico que atendió al paciente ( responsabilidad subjetiva ), el ente que por su intermedio cumplió la prestación a su cargo, responderá objetivamente, aún cuando no hubiera incurrido en culpa. En síntesis su obligación de seguridad únicamente quedará cumplida efectuando una prestación médica técnicamente inobjetable, pues de acreditarse que no fue así, responderá ( Gregorini Clusellas, Eduardo L.: "La obligación de seguridad en el contrato de medicina prepaga" en comentario a fallo: CNCiv, sala B, 23/3/95, "A.C. c/ Centro Médico Santa Isabel S.A." publicado en L.L. 21/6/1996

 

 

 

 

¿Es entonces responsable la empresa de medicina prepaga por mala praxis de alguno de los médicos?

 

 

 

Jurisprudencialmente se ha dicho que sí, habiéndose sostenido:

  

Jurisprudencia Sintetizada. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial. Año 2007.

 

 

 

Ref. Fallos Sumarios Oficiales. CNACOM. Poder Judicial de la Nación. Voces: 1-1 DAÑOS Y PERJUICIOS: RESPONSABILIDAD CONTRACTUAL. PRESTACIÓN DE SERVICIOS. SERVICIOS MÉDICOS. RESPONSABILIDAD MEDICA. PROCEDENCIA. FALTA DE DIAGNOSTICO ADECUADO.

 

 

"Resulta procedente la demanda incoada contra una empresa de medicina prepaga y su compañía aseguradora, por los daños y perjuicios sufridos por una paciente a causa de mala praxis medica. ello así, toda vez que los médicos que asistieron a la paciente -en cuatro internaciones sucesivas-, no emitieron diagnostico - en el sentido de precisar la naturaleza de la enfermedad a partir de la observación de sus síntomas- respecto de la fractura del hombro izquierdo, lo que aparejo su falta de tratamiento por un lapso prolongado, lo que perjudico el estado general psico-fisico de la paciente, ocasionado por el ACV (accidente cerebrovascular) que habia padecido, y por el que fue asistida en la primera oportunidad. la paciente había ingresado con un fuerte dolor de hombro e inmovilidad en dicha zona, lo que reconoce su origen en el citado ACV, pero también en una fractura no diagnosticada y tratada tardíamente, derivando en la amputación del brazo. si bien, podría justificarse la actuación de los médicos, frente al cuadro que presento en la primera internación, no puede sostenerse lo mismo respecto de lo acontecido en las subsiguientes en razón de sus diferentes motivos y la subsistencia de un mismo síntoma; esto es, dolores en el hombro izquierdo en razón de una fractura no detectada. en la especie, se actúo respecto de la paciente con descuido y omisión, conductas tipificantes de negligencia y generadoras de responsabilidad medica, que se configura cuando no se actúa acorde a las diligencias que exigiere la naturaleza de la obligación y que correspondieren a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar, teniendo en cuenta que cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia, mayor será la obligación que resulte de las consecuencias posibles de los hechos (CCiv: 512, 902)". Bargallo - Díaz Cordero - Piaggi. EVS5 Dagnino de santos, Irene c/ Swiss Medical S.A. s/ ordinario. 18/10/07 Cámara Comercial: b. Código civil: 512. Código civil: 902. utsupra: a00250402020.-

 

 

 

 

Cám. Civil y com. Sala III de Mercedes.

 

 

 

Ref. Cám. Civil y com. Sala III de Mercedes. Mala praxis médica. Carga de la Prueba. Relación de causalidad en la responsabilidad médica. Con fecha 29 de diciembre de 2009, la Sala III de la Cámara Civil y comercial de Mercedes, en la causa "Canale, Miguel Angel c/ Clínica Privada Alcorta S.A. y ot. s/ Daños y perjuicios", confirmó la sentencia de primera instancia que a su turno, admitiera la demanda de daños y perjuicios por mala praxis médica.

 

Ley de Defensa del Consumidor – 23.662-) brinda la posibilidad de elegir el profesional médico o la clínica dentro de una lista cerrada, vedando las posibilidades de acordar opción al beneficiario que debe sujetarse a los indicados en la denominada " cartilla", en su caso, de cada plan, de lo cual se infiere que la elección y/o selección estuvo previamente a cargo de la obra social o empresa de medicina prepaga, que configura la relación de subordinación y dependencia que emana del artículo 1113 primer párrafo del Código Civil y consecuentemente define la mencionada obligación accesoria y tácita de seguridad (arg. sentencia de la. Suprema Corte publicada en J.A.1982-I-315-La Ley, 1992-B-312).-

 

 

 

Fuente: SCBA PCIA BS AS Autor: SCBA PCIA BS AS

 

 

 

Cám. Civil y com. Sala III de Mercedes.

 

 

 

Ref. Cám. Civil y com. Sala III de Mercedes. Mala praxis médica. Carga de la Prueba. Relación de causalidad en la responsabilidad médica. Con fecha 29 de diciembre de 2009, la Sala III de la Cámara Civil y comercial de Mercedes, en la causa "Canale, Miguel Angel c/ Clínica Privada Alcorta S.A. y ot. s/ Daños y perjuicios", confirmó la sentencia de primera instancia que a su turno, admitiera la demanda de daños y perjuicios por mala praxis médica.

 

 

 

¿Es aplicable el art. 1113 Código Civil por ser dependientes de la prepaga?

 

 

Puede o no ser invocado dicho artículo, puede tratarse de un dependiente, o no tener ningún grado de dependencia, puede tratarse de una asociación eventual incluso, entre una Clínica o un Sanatorio y la prepaga. No es óbice a la responsabilidad general.

 

¿Cuáles serían los casos de mala praxis con la relación con el paciente o cliente que hacen responsable a la prepaga?

 

 

 

Parecería que alguna jurisprudencia atribuye responsabilidad en orden a la previsión. ¿Que sucedería si ciertos médicos de trayectoria son contratados con asidero en sus antecedentes, brillantes, premios, etc, y de repentinamente cometen una tropelía imprevista por la prepaga?

 

 

 

De acuerdo a la posición que se está observando en la jurisprudencia, parecería que al reemplazarse el nexo médico - paciente por el de empresa - cliente, sin desdibujar la primera en cuanto a las obligaciones de cada uno, la prepaga debe responder en todos los casos. Sin embargo discrepo en este punto cuando el médico y el paciente acuerdan alguna terapia que no tiene respaldo bibliográfico, ni antecedentes y resultó en un fracaso. La previsibilidad de alguna tropelía, es decir, alguna atención médica con una mala praxis infame, no lo resuelve la jurisprudencia ni como caso fortuito. La falta de previsibilidad no es considerada, por cuanto lo que se juzga es la relación médico - paciente, que se considera inalterada, e inalterable, porque de otra manera, si por la naturaleza empresarial, esa relación no se respetara, se perdería la condición de atención médica en su forma típica. No he encontrado fallo en otro sentido. Sólo sería posible el caso fortuito, la fuerza mayor y los acuerdos de tratamiento verbales entre médico y paciente sin respaldo bibliográfico ni práctica previa, con resultados negativos.

 

 

 

La ecuación económica financiera propia del funcionamiento económico de la prepaga. ¿Puede ser invocada por nuevas apariciones de enfermedades por parte de las prepagas para no brindar los servicios?

 

 

 

La respuesta es negativa, y el respecto ha dicho la Corte Suprema de Justicia de la Nación en el caso "Etcheverri".

 

En el caso "Etcheverry c/ Omint"  la Corte Suprema decidió que, la negativa de una empresa de medicina prepaga a mantener la cobertura de salud, cuando al reclamante se le  detecto VIH, constituye una violación a los derechos del consumidor y al derecho a la salud. El demandante era un cliente del plan de medicina prepaga, a través de un acuerdo realizado a través de su empleador. Cuando quedó desempleado, solicitó el mantenimiento de la cobertura, a cambio del pago del servicio. AI detectársele HIV, la empresa de medicina prepaga se negó a mantenerlo en el plan de salud. La Corte Suprema, en concordancia con el dictamen del Procurador General, estableció que las empresas de medicina prepaga adquieren un compromiso social con sus usuarios que obsta a que, sin más, puedan desconocer un contrato, bajo la consecuencia de contrariar su propio objeto, que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (dado que su actividad esta encaminada ) a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas. La Corte ordeno a la empresa de medicina prepaga a mantener la cobertura del plan de salud al actor. El tribunal, y otros tribunales inferiores, han dictado, en una serie de casos similares resoluciones de idéntico tenor. Otros casos se refieren a la validez constitucional de regulaciones en materia de salud emanadas de las autoridades publicas. La Corte Suprema decidió un caso interesante, en el que una asociación civil demandó la nulidad de una resolución del Ministerio de Salud que reducía la cobertura para la esclerosis múltiple. En el caso "Asociación de Esclerosis Multiple de Salta", el tribunal confirmó la sentencia de segunda instancia que anuló una resolución del Ministerio de Salud que excluía del Programa Medico Obligatorio (PMO) la cobertura de algunos tratamientos relacionados con aquella enfermedad de baja incidencia y alto costo. La Corte concordó también aquí con el dictamen del Procurador General de la Nación y decidió que la resolución impugnada carecía de razonabilidad y que afectaba el derecho a la salud consagrado en los tratados internacionales de derechos humanos.  Es interesante destacar que,  en este caso, a pesar del tradicional efecto individual de las declaraciones de inconstitucionalidad en la tradición jurídica argentina, el hecho de que una ONG haya Ilevado el caso en representación de todos los miembros del grupo de personas con esclerosis múltiple en la provincia hizo que todo el colectivo resultara beneficiario de los resultados del caso.

 

En algunos casos, fueron los prestadores privados de servicios de salud quienes impugna­ron la imposición de obligaciones legales en materia de salud (por ejemplo, la cobertura obli­gatoria del tratamiento de VIH-Sida). La base de la impugnación fue la violación del derecho de propiedad y de la libertad contractual, y el carácter irrazonable de la reglamentación.. En el caso "Hospital Británico", la Corte Suprema rechazó esos agravios y estableció que la imposición de obligaciones sobre prestadores privados de servicios de salud constituía una manera válida  de cumplimiento de las obligaciones internacionales asumidas por el Estado relacionadas con el derecho a la salud. En otro caso, "Policlinica Privada", la Corte decidió que un gobierno local no puede forzar a un hospital privado a mantener la internación  de un paciente cuando el periodo de cobertura ha finalizado y que el Estado tenia la obligación de recibir al paciente en un establecimiento publico de salud.

 

En el caso del Hospital Británico:

 

La Corte Suprema estableció que ese sector deberá cubrir las necesidades sanitarias de los portadores del HIV y de los drogadependientes al rechazar la inconstitucionalidad de la ley 24.754 alegada por el Hospital Británico.

 

La Corte Suprema de Justicia reafirmó en el acuerdo ordinario realizado hoy la obligación de las empresas de medicina prepaga de prestar cobertura sanitaria a sus asociados frente a las contingencias derivadas de la drogadicción y del contagio del virus HIV –que causa el sida-, al rechazar una demanda de amparo interpuesta por el Hospital Británico de Buenos Aires.

 

El hospital accionó en primera instancia contra el Ministerio de Salud y Acción Social como parte del Estado Nacional con el objeto de obtener la declaración de inconstitucionalidad de la ley 24.754, que extendió la obligación de brindar esta cobertura, que había sido dispuesta para las obras sociales.

 

Los jueces de la Sala II de la Cámara Federal de la Seguridad Social, al decidir a favor de la empresa, habían considerado que la obligación impuesta por la ley cuestionada implicaba un “costo exorbitante” para las empresas de medicina prepaga, lo que las colocaba en situación “disvaliosa” a la hora de competir con las obras sociales, “recipiendarias de fondos estatales y de una clientela virtualmente cautiva”, argumentando que se lesionaba el derecho de igualdad y el principio de libertad contractual.

 

Además argumentaron los magistrados que la ley 24.754 no constituía una razonable aplicación del poder de policía, “pues trasladaba a los particulares obligaciones propias del Estado, que debían ser satisfechas mediante el otorgamiento de prestaciones por intermedio de los hospitales públicos o de las obras sociales, sin mengua de los derechos individuales y de las organizaciones médicas que, como la actora, fueron instituidas con un fin económico”.

 

La Cámara, en la sentencia que fue rebatida por la Corte, además había señalado que no se trataba de que el Estado se viera obligado a fiscalizar o controlar alguna entidad o actividad riesgosa, “sino de la afectación del contenido estructural de contratos privados de cobertura médica”. Contra ese pronunciamiento, el Ministerio de Salud interpuso un recurso extraordinario, cuya denegación motivó la queja sobre la que el Máximo Tribunal decidió finalmente.

 

Según el Máximo Tribunal, estas argumentaciones de la Cámara no fueron suficientes para fundar la declaración de inconstitucionalidad ya que, según la sentencia, el Hospital Británico no probó el gravamen que le ocasionaba a la Constitución la aplicación de la norma, ni había demostrado la magnitud del perjuicio económico que podría derivarse del eventual incremento en los costos de las prestaciones médicas. En la demanda presentada, el Británico alegó que ese aumento en el precio de las prestaciones lo colocaría al margen del mercado.

 

Así, la Corte descalificó el fallo de la Cámara por contener fundamentos “tan sólo aparentes” que hacen a la sentencia del a quo “arbitraria”, y por no ponderar en el caso la ausencia de los requisitos esenciales para demostrar la inconstitucionalidad. El fallo de la Corte sentó pautas importantes de interpretación que dan cuenta del criterio estricto con que deberán ser examinados de aquí y hacia el futuro los planteos que pretendan, sobre la base de un alegado gravamen patrimonial, excluir a las empresas de medicina prepaga de la obligaciones legales que les compete en la prevención y tratamiento de los riegos derivados del sida y la drogadicción.

 

 

Fuente: Diario Judicial.

 

 

 

En el caso de enfermedades preexistentes al contrato de medicina prepaga y que fueron declaradas ¿Corresponde a la prepaga hacerse cargo de las mismas? Y si no fueron declaradas ¿Cuál es la conducta a seguir por la prepaga?

 

 

 

Si la enfermedad preexistente ha sido declarada, no hay obstáculo, o no lo debiera haber, para que la prepaga se haga cargo íntegramente. Y si no ha sido declarada, no corresponde excluirlo de la cobertura con relación a enfermedades que no tienen relación con la preexistente. Este principio ahora es mas amplio, reconociéndose, la continuidad del contrato, en sistemas corportativos en general ( léase obras sociales ) no correspondiendo dejarlo sin efecto por la prepaga, de acuerdo a la nueva ley 26682 y aún cuando se trate de la misma enfermedad, ya que no puede rechazarse la admisión ( art. 15 contratación corporativa y arts. 10 y 11 de la mencionada ley ).

-

 

 

 

¿Tienen derechos ciertos sanatorios, laboratorios, etc, a negar las prestaciones que habitualmente hacían para los miembros de la prepaga de excluirlos por ejemplo, por falta de pago?

 

 

 

Si todo se tiene que basar en jurisprudencia debo advertir que aunque busqué no hallé, pero son inoponibles al consumidor los problemas contractuales de la prepaga. La entidad contratada por la prepaga, que aceptó formar parte del su sistema, no puede tomárselas contra el paciente, porque cuando signó el contrato con la prepaga, sabía que estaba delante de un contrato con estipulación a favor de un tercero, hipótesis prevista y contemplada en el art. 504 del Código Civil: "Si en la obligación se hubiere estipulado alguna ventaja en favor de un tercero, éste podrá exigir el cumplimiento de la obligación, si la hubiese aceptado y hécholo saber al obligado antes de ser revocada." La aceptación proviene de los propios actos, como el conocimiento. Y si a ello le sumamos que el papel escrito es sólo un medio instrumental y no el contrato mismo, admitiéndose cualquier medio de prueba en lo tocante al contrato de la prepaga con el ente que deniega el servicio.

 

Para recurrir a la prueba por presunciones, acerca de la existencia y contenido de un contrato, debe acreditarse alguna de las situaciones que permitan excepción al principio de la instrumentación escrita, o sea, en los casos en que media principio de prueba por escrito, imposibilidad de obtener o presentar el instrumento, o principio de ejecución, o bien cuando mediara dolo o violencia, extravío de la prueba apropiada y/o confesión de la contraparte.

 

CC0002 SI 95694 RSD-275-4 S 23-11-2004 , Juez KRAUSE (SD)

 

CARATULA: González c/ Cavo s/ Escrituración

MAG. VOTANTES: Krause-Malamud-Bialade

 

 

Ley de medicina prepaga.

 

Siendo, para finalizar, que la admisión del medio de prueba presuncional, está establecido en ese fallo para quien contrató por instrumento privado, no para quien es ajeno al mismo, por lo que la cita o fallo indicado, adquiere principal relevancia cuando la instrumentación se hizo entre la prepaga y el entre que deniega el servicio médico.

 

Sin perjuicio de los dilemas precedentes, dilucidados conforme a la doctrina y la jurisprudencia se ha dictado la ley 26.682, promulgada e 16 de mayo de 2011, y publicada en el boletín oficial el 17 de mayo del mismo año.

 

El texto completo de la ley establece la vinculación con el Estado Nacional, cuya ingerencia, a mi juicio, no invalida otras posibilidades en el ámbito de la acción estatal.

Por lo tanto esta ley es una de las mas importantes, o, tal vez, la mas importante, de las incumbencias estatales en la materia, pero no la única, no soluciona todos los problemas, y, por lo tanto, vale muy bien lo señalado ut supra con respecto a la doctrina, jurisprudencia, leyes y decretos precitados. 

 

Esta ley, básicamente, establece una fiscalización del Estado, y algunas pautas adicionales, que, a mi entender, en nada obstraculizan la doctrina emergente de la jurisprudencia y leyes que con anterioridad se han dictado.

Y sostengo que no es un sistema medular ni exclusivo o excluyente de las normas y jurisprudencia.

Así por ejemplo, debe integrarse con el plexo normativo y jurisprudencial vigente hasta ahora.

Esta ley no hace mención alguna a los siguientes temas:

- Elección del médico.

- Relación con el seguro de prestación médica conforme a la ecuación estadística de enfermedades y su costo.

- Cláusulas de aplicación de la ley de defensa del consumidor.

- Ley de lealtad comercial.

- Ley de defensa de la competencia.

- Los casos de rehabilitaciones.

- La cartilla.

- La reciprocidad en el trato.

- Los recargos por mora.

- La limitación y extensión de la responsabilidad por los daños.

- La responsabilidad de la prepaga por los daños ocasionados al paciente.

- Los derechos del paciente.

- La mala praxis y la responsabilidad de la prepaga.

- Respecto del contrato en sí mismo, si, se va a adoptar el criterio de interpretación como contrato de adhesión o no.

- No hace mención a los tratados internacionales.

- Los casos jurisprudenciales ya vistos.

- No se establece una política de aranceles mínimos.

- No regula los reembolsos

- No señala si las sanciones establecidas en esa ley, excluyen las de la ley de defensa del consumidor aunque lo instituye como autoridad de aplicación, en consonancia con lo que se ha venido diciendo respecto de la plena aplicabilidad, por analogía, de ciertas disposiciones de la ley 24.240.

- Establece su calidad de orden público.

- Permite una morosidad de tres cuotas consecutivas.

- El derecho de rescíción del contrato comunicado fehacientemente comunicando con 30 días de antipación.

 

Sin embargo, supera algunos problemas interpretativos, referentes a la continuidad: la continuidad del contrato, en sistemas corportativos en general ( léase obras sociales ) no correspondiendo dejarlo sin efecto por la prepaga, de acuerdo a la nueva ley 26682 y aún cuando se trate de la misma enfermedad, ya que no puede rechazarse la admisión ( art. 15 contratación corporativa y arts. 10 y 11 de la mencionada ley ).

- Regula los períodos de carencia.

- Establece el deber de ajustar los contratos a los que otorgue como modelo la autoridad de aplicación.

- Establece una política de aranceles mínimos obligatorios que aseguren una eficaz restación del servicio.

- Se establece un capital mínimo operativo.

- Una política de precios máximos.

- La imposibilidad de rechazar a quien reclama la prepaga, sea cual fuere la enfermedad que posee.

- Establece un sistema de información contable con respecto a la autoridad de aplicación.

- Supera los casos de Sida y semejantes, como las adicciones, antes analizados.

- Regula los costos para personas mayores a los 65 años.

- Impide el aumento de los costos para personas mayores de 65 años con 10 años de antiguedad en la prepaga.

- Aclara que el fallecimiento del titular no impide la continuidad del contrato con el grupo familiar del fallecido.

- Define al grupo familiar.

- Impide para este caso los períodos de carencia.

- No insta al menoscabo de los derechos adquiridos antes de la vigencia de esta ley.

- Señala puntualmente que la Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos. Vale decir, evalúa la relación seguro de salud con riesgo.

- Señala la obligación de la prepaga el pagar al Hospital Público cuando necesite de sus servicios. Lo cual es altamente razonable, ya que las prepagas, se valen de los mismos para desatender sus propias atenciones hospitalarias posibles en sus institutos destinados a tal fin.

- Estabece la imposibilidad de reintegros por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud. Vale decir, que, respecto a atención médica diferenciada y especial, ajena al Plan Médico establecido para Obras Sociales, el mayor costo, lo debe soportar el afiliado, no pudiendo la prepaga pedir reintegros.

- Establece un sistema de sanciones para la prepaga que no cumple con la ley.

- Asume indirectamente, el Estado, la conducción de la empresa de medicina prepaga.

- Establece un sistema de financiamiento mediante un abono anual para la Autoridad de Aplicación.

- Establece un sistema de registración de la prepaga. Y la que no esté registrada, no puede trabajar como tal.

- Si el plan contratado no se condice con la emergencia médica, previamente debe asistirse al usuario y luego dilucidarse si la cuestión estaba en el plan contratado.

 

 

 

MEDICINA PREPAGA

 

 

Ley 26.682

 

 

Marco Regulatorio de Medicina Prepaga.

 

 

Sancionada: Mayo 4 de 2011

 

 

Promulgada: Mayo 16 de 2011

 

 

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:

 

 

MARCO REGULATORIO DE MEDICINA PREPAGA

 

CAPITULO I

 

DISPOSICIONES GENERALES

 

 

ARTICULO 1º — Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661. Quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales.

 

 

ARTICULO 2º — Definición. A los efectos de la presente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

 

 

ARTICULO 3º — Limitaciones. No pueden desempeñarse como titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes de las entidades comprendidas en esta ley:

 

 

1) Los afectados por las inhabilidades e incompatibilidades establecidas por el artículo 264 de la ley 19.550;

 

2) Los inhabilitados judicialmente para ejercer cargos públicos;

 

3) Quienes por sentencia firme hubieran sido declarados responsables de irregularidades en el gobierno o administración de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley.

 

 

CAPITULO II

 

DE LA AUTORIDAD DE APLICACION

 

 

ARTICULO 4º — Autoridad de Aplicación. Es Autoridad de Aplicación de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda.

 

 

ARTICULO 5º — Objetivos y Funciones. Son objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicación:

 

 

a) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción;

 

 

b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y el Padrón Nacional de Usuarios, al solo efecto de ser utilizado por el sistema público de salud, en lo referente a la aplicación de la presente ley, no debiendo en ningún caso contener datos que puedan afectar el derecho a la intimidad;

 

 

c) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión, y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro previsto en el inciso anterior, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general;

 

 

d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto;

 

 

e) Otorgar la autorización para funcionar a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, evaluando las características de los programas de salud, los antecedentes y responsabilidad de los solicitantes o miembros del órgano de administración y los requisitos previstos en el inciso c);

 

 

f) Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes, en los términos del artículo 8º de la presente ley;

 

 

g) Autorizar en los términos de la presente ley y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren los sujetos comprendidos en su artículo 1º;

 

 

h) Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente;

 

 

i) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;

 

j) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos;

 

 

k) Establecer un sistema de categorización y acreditación de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley así como los establecimientos y prestadores propios o contratados evaluando estructuras, procedimientos y resultados;

 

 

l) Requerir periódicamente con carácter de declaración jurada a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros, sin perjuicio de lo establecido por la ley 19.550;

 

 

m) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota. La transferencia se acordará en el marco del Consejo Permanente de Concertación definido en el artículo 27 de la presente ley y se realizará respetando criterios de distribución proporcional según cálculo actuarial, debiendo contar con el consentimiento del usuario.

 

 

ARTICULO 6º — Comisión Permanente. Créase como órgano de articulación de las funciones fijadas en la presente ley una Comisión Permanente que estará constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas.

 

 

CAPITULO III

 

DE LAS PRESTACIONES

 

 

ARTICULO 7º — Obligación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.

 

 

Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:

 

 

a) Servicios odontológicos exclusivamente;

 

 

b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;

 

 

c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

 

 

La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la presente ley.

 

 

Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación.

 

 

En todos los planes de cobertura médicoasistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas.

 

 

En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.

 

 

CAPITULO IV

 

DE LOS CONTRATOS

 

 

ARTICULO 8º — Modelos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación.

 

 

ARTICULO 9º — Rescisión. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.

 

 

ARTICULO 10. — Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.

 

 

ARTICULO 11. — Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.

 

 

ARTICULO 12. — Personas Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.

 

 

A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.

 

 

ARTICULO 13. — Fallecimiento del Titular. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.

 

 

ARTICULO 14. — Cobertura del Grupo Familiar.

 

 

a) Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;

 

 

b) La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación.

 

 

Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas.

 

 

ARTICULO 15. — Contratación Corporativa. El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.

 

 

ARTICULO 16. — Contratos Vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.

 

 

ARTICULO 17. — Cuotas de Planes. La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.

 

 

La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.

 

 

Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.

 

 

CAPITULO V

 

DE LOS PRESTADORES

 

 

ARTICULO 18. — Aranceles. La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace pasibles, a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley de las sanciones previstas en el artículo 24 de la presente.

 

 

ARTICULO 19. — Modelos de Contrato. Los modelos de contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los prestadores deben adecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicación.

 

 

CAPITULO VI

 

DE LAS OBLIGACIONES

 

 

ARTICULO 20. — Hospitales Públicos. Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.

 

 

Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación.

 

 

Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior.

 

 

En caso de rechazo controvertido de una prestación efectuada por un hospital público u otro efector, puede requerirse la intervención de la Autoridad de Aplicación.

 

 

ARTICULO 21. — Capital Mínimo. Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación.

 

 

Los Agentes de Seguro de Salud a que se refiere el artículo 1º de la presente ley se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la Autoridad de Aplicación.

 

 

ARTICULO 22. — Información Patrimonial y Contable. Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable de registros con fines de fiscalización y control de las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las leyes 23.660 y 23.661.

 

 

ARTICULO 23. — Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución. Por los planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.

 

 

CAPITULO VII

 

DE LAS SANCIONES

 

 

ARTICULO 24. — Sanciones. Toda infracción a la presente ley será sancionada por la Autoridad de Aplicación conforme a lo siguiente:

 

 

a) Apercibimiento;

 

b) Multa cuyo valor mínimo es equivalente al valor de tres cuotas que comercialice el infractor y el valor máximo no podrá superar el treinta por ciento (30%) de la facturación del ejercicio anterior;

 

c) Cancelación de la inscripción en el Registro. Esta sanción sólo puede ser aplicada, en caso de gravedad extrema y reincidencia.

 

 

A los fines de la sustanciación del sumario será aplicable la ley 19.549 de procedimientos administrativos.

 

 

Toda sanción puede ser apelada ante la Cámara Nacional de Apelaciones, en lo Contencioso Administrativo Federal. El recurso deberá interponerse y fundarse dentro del plazo de diez (10) días hábiles de notificada ante la autoridad que dictó la resolución, quien remitirá las actuaciones al tribunal competente sin más trámite.

 

 

Sin perjuicio de la sanción que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestación requerida con carácter urgente.

 

 

CAPITULO VIII

 

DEL FINANCIAMIENTO

 

 

ARTICULO 25. — Recursos. Los recursos del Ministerio de Salud con relación a la presente ley, están constituidos por:

 

 

a) Una matrícula anual abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación;

 

 

b) Las multas abonadas por los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley a la Autoridad de Aplicación;

 

 

c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba;

 

 

d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.

 

 

CAPITULO IX

 

DISPOSICIONES ESPECIALES

 

 

ARTICULO 26. — Derecho de los Usuarios. Sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos:

 

 

a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado;

 

 

b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.

 

 

ARTICULO 27. — Créase como órgano consultivo un Consejo Permanente de Concertación, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la ley 24.240, de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

 

 

El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.

 

 

ARTICULO 28. — Orden Público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.

 

 

ARTICULO 29. — Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.

 

 

ARTICULO 30. — Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tendrán un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la publicación de la presente para la adaptación al presente marco normativo.

 

 

ARTICULO 31. — Comuníquese al Poder Ejecutivo nacional.

 

 

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, EL DIA CUATRO DE MAYO DEL AÑO DOS MIL ONCE.

 

 

— REGISTRADO BAJO EL Nº 26.682 —

 

 

JULIO C. C. COBOS. — EDUARDO A. FELLNER. — Enrique Hidalgo. — Juan H. Estrada.

 

 

 

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